Simone
看病贵，贵在何处？高药价成千夫所指。
看病贵包含很多因素，但药价高确属事实，也一直是政府试图治理的重点，而
“
药价高
”
又可分为
“
药品单价高
”
和
“
药品总费用高
”
两个层面。
卫计委发布的《
2015
年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示：在我国医疗总费用中，门诊药费占
48.3%
，住院药费占
36.9%
，而英美等发达国家药费占比仅为
10%
左右，中国药费的下降空间应该还很大。
另外，相关研究表明：国内药品价格中约
60
％以上的费用耗费在物流和公关方面，而医保基金浪费和流失的比例约为
50
％，这些数据令人震惊。
很多人认为：以药养医是药价虚高的根源，必须破除，但自古以来医生都在以药养医，为何近年来以药养医就突然成为了问题？
路边小贩卖煎饼养家，为什么从未导致公众
“
吃早餐贵
”
？
三明医改明星、新任福建省财政厅副厅长詹积富认为：
“
如果全国
300
万的医药代表大军不消失，不转行，老百姓不可能不吃冤枉药，不开冤枉刀，不花冤枉钱
”
，意指消灭医药代表能遏止药价虚高，对此，医药作者刘谦指出：
“
医药代表不是高药价或者医疗弊端的罪魁祸首，以药养医才是医疗乱象的根源
”
。
这些高论并不新鲜，类似的说法流传已久，但却都离事实很远。
一、医药代表没有能力推高药价
药品需求弹性低，消费需要依靠医生指定，还有第三方支付，最终消费者并无议价权，且药价在很大程度上受制于集中招标程序和流通过程公关，这一切使得药品价格形成机制扑朔迷离，但都与医药代表关系不大。
詹积富说：
“
药品省级采购中标价是出厂价的好几倍甚至几十倍，最终患者支付的价格也是出厂价的几倍甚至几十倍
”
，这已经证明高药价和招标密切相关，又怎么能把责任推到医药代表身上呢？
很多医药代表确是药品回扣实施过程的重要参与者，但有需求才会有供给，医药代表不能决定药价，而只是流通中的一个环节，不可能是药价虚高的原因，让医药代表消失，不过是扬汤止沸，不可能从根本上解决药价虚高的问题。
二、以药养医不是药价虚高的原因
“
以药养医制度
”
经常被认为是药价虚高的原因，所以就有了
“
零差率
”
政策，但以药养医并不是一种制度安排，而不过是医院和医生在财政补偿失衡、医疗服务价格又被行政管制的现实中的一种权变选择。
所谓以药养医，一般指以药养医院，但实际上更大的问题是以药养医生，医生收取的药品回扣份额超过医院数倍。
无论医院是否能从药品销售中获得直接利益，医生都可以通过回扣获取利益，这种灰色收入已达每年数千亿元，太多人牵扯其中，利益结构盘根错节，积重难返，这早已是公开的秘密，但很多行业内专家似乎都不大愿意面对现实。
有一种说法是：没有实行药品零差率时，医生收取回扣的同时也在为医院创收，所以医院会视而不见，甚至鼓励，而一旦实行药品零差率，医院失去了药品经营利润，就不会再任凭医生收取回扣了，这种看法有些天真。
药品零差率不等于医院必然无法从药品销售中获利，即使医院不能合法加价赚钱，也有能力通过索要返点和回扣的方式私下谋利，事实上，实施零差率制度后，采购哪些药品，很多医院考虑的主要因素也还是返点和回扣的高低。
也有部分实行零差率的医院实行了药房托管，然后再从托管者那里收取费用。
另外，可以收回扣是很多医生（特别是科室骨干）的底线，很多院长也参与其中，医院真正去触碰这个底线的动机不足。
因此，零差率不可能破除以药养医，以药养医也不过是医院和医生在现行制度下的一种权变选择，是当下医疗制度的诸多不良结果之一，而不是药价虚高的真正原因。
三、集中招标不是高药价的罪魁祸首
现行招标制度确实在推高药价方面难辞其咎，这似乎有些令人匪夷所思，常识告诉我们：统一招标一般可以降低采购费用，为什么药品招标却会推高药价呢？
这里面的奥妙就在于招标者和付款者的分离，以及中国医疗行业的现实困境。
集中招标的本质，就是把药品采购权集中于少数官员。认为万事都可以通过
“
政府监管
”
来解决的观点，需要假设所有的政府官员都是不食人间烟火的道德楷模，否则他们就无法逃避贪腐的诱惑，而行政权力监管也必然在客观上使监管成为寻租的乐园。
全国数千家药厂竞标，药品招标办就那么几个人，加上评审专家也不过几十人。
药厂为了中标需要行贿，而招标办的官员被药厂收买，往往是难以避免的。
然而，招标问题却不仅是官员贪腐那么简单。
在医疗体系行政化的现实下，医院和医生的收入结构难以合理化，这导致药品回扣成为刚性需求，只有高药价高回扣才能让医疗行业在现行制度中生存下去。
如果招标价格真的挤掉药品价格水分，医疗体系可能陷入困境，这才是药价虚高难以遏制现象背后的深刻原因。
药品也是一种商品，而商品的
“
合理价格
”
只能通过充分和公平的市场竞争实现。
即使招标真的能将药品招标价格降至合理范围，医院也需要有其他利益来补偿，而这种补偿如果还是政府定价，则医疗行业的价格必然会继续被扭曲，而医疗行业的问题也就不可能得到解决。
医生是高技术人才，仅靠事业单位那点工资，是很难留住医生的。
药品回扣一旦消失，医生的现实收入和预期收入也都会大幅下降，医生将可能大量流失，这可能会给医疗行业带来无法预测的后果。
所以，药品集中招标价格虚高背后存在更深层次的原因，这些问题绝非仅仅依靠反腐就可以解决，而集中招标也并非高药价的真正根源。
有一种意见认为：只要允许医院在招标后二次议价，且破除
15%
加成限制，医院就会有动机降低药品采购价格，并将这部分利润以阳光收入的方式分配给医生，如此，就可以一举解决回扣、高药价和医保资金浪费问题，或者，政府直接提高医生工资，
“
高薪养廉
”
。
但现实情况是：如果医生的合法收入很高，医院的行政人员和其他事业单位员工可能难以平衡，同时公立医院负盈不负亏，赚钱时可以自由分配，亏损时又要财政兜底保证医生收入，这是事业单位的性质所决定的，而这明显不合理，所以，在人事制度不变的情况下，此类所谓的阳光分配方案难以落地，或难以持续。
另外，高薪养廉也从来都是幻象，只要有机会且风险不大，很少有人会拒绝可能的利益，除非具备有效的约束机制，以及良好的法治环境。
四、两票制解决不了药价虚高问题
药品的出厂价很低，在经过多个流通环节层层加价后，在医院可以卖到几十倍，于是精简流通环节被认为可以降低药品价格。
国务院最近也出台文件，在医药行业推行
“
两票制
”
。两票制可以减少中间环节，或有利于药品可及时追溯，提高用药安全性，但期望两票制可以降低药价，则可能只是一厢情愿。
“
两票制
”
并不是新事物，十年前广东省就试行过
“
两票制
”
，但由于种种原因并未落地。
两票制在本质上其实就是要实现两个目标，其一是减少流通环节加价，其二是促使税票合规以控制高开高返。
仅仅通过减少流通环节，是不可能降低药价的，因为药品的终端价格并不取决于生产和流通成本，而取决于供需博弈或招标程序，无论中间经过多少流通环节，都不可能影响终端价格，而只能影响流通环节的利益分配。
“
两票制
”
更可能是希望通过促进税票合规，增大经营者高开高返的经营成本和法律风险，以期达到经营者主动降低开票价的目的，而这一目的也未必真的能实现，且很有可能适得其反。
在公立医院补偿机制不健全和医疗服务价格被行政管制的情况下，药品回扣需求存在刚性。
面对更高的经营成本，企业更可能会选择进一步提高开票价，以覆盖增加的成本，这不仅不能降低、反而有可能继续推高药价。
五、医德也不是解决高药价问题的钥匙
不少民众认为，药品回扣的存在，是因为医生的医德败坏，这也并非真相。
医生也是人，其行为高度依赖制度激励，个别医生这样做，可能是道德问题，但普遍存在的现象，不可能都归因于医生个人的道德因素。
医生是高技术高风险职业，全球医生平均收入都很高，合格的医生理应获取更高收入，但事业单位编制管理的现实，却令提高医生合法收入面临障碍，以药养医其实是医疗行业在现实中一种无奈的选择。
药品回扣虽然不合法，却在不直接增大财政负担的情况下，在客观上稳定了医生队伍，这是一个诡异的现实。
有医生评价说：所谓善良的医生，就是仅仅被动收取药品回扣，但不会为了拿回扣而主动刻意给患者开大药方，而公立医院中的医生如果要拒绝回扣，往往会被孤立，甚至会因为影响了同事的利益而在科室难以立足，这就是当下中国医疗行业的真实写照。
药品回扣不仅会导致患者和医保机构承担过高的
“
药单价
”
，更会导致医生以获取回扣为目的而开大药方，从而推高
“
药品总费用
”
。
举例来说：医生为了拿到
30
元额外的药品回扣，就可能会给患者开出
100
元不必要的药物，即使对患者无害，那
70
元显然也被浪费掉了，没有产生任何价值。
如果医生停止开大药方，每年中国药品消费占医疗总费用的比例可能会大幅下降，并节约数千亿的医疗费用和医保开支。
药品统方回扣造成的真正损害，并非仅在于医生的回扣贪腐，更在于因此造成了数额远高于医生收取的回扣的巨大浪费，同时也导致了整个行业行为的扭曲，并不可避免地恶化了医患关系，
一般来说，个体的努力可以独善其身，但群体难以对抗普遍性的制度失败。
医生要想拒绝回扣，只能离开这个官医体系，这是一种逆向选择，而医疗行业对药品回扣的依赖，很像是瘾君子对毒品的依赖，这种灰色收入难以规范，所以问题逐渐恶化，并不奇怪。
在这种情况下，仅对医院和医生做道德评价并无意义。
六、药价虚高难解，源于回扣顽疾
推高药价的真正原因，既不是医药代表无良，也不是所谓以药养医制度和医生的道德败坏，甚至也不是药品集中招标，而是药品回扣的刚性需求客观存在，且积重难返。
药价虚高不是一个独立的药品流通问题，它与我国特有的医疗制度息息相关，甚至可以说是一个必然的结果。
药品回扣顽疾，看似是一个仅与药品流通相关的局部现象，但问题表现在
“
药
”
，问题的根源却在
“
医
”
。只要不对医疗制度整体进行彻底的反思和改善，就很难解决药价虚高的问题。
社科院经济所朱恒鹏教授指出：回扣不过是医院（医生）垄断租金的一种实现形式，并且是一种成本颇高的形式。
如果能够以诊疗费或者批零差价的形式充分实现这一垄断租金，医院（医生）很可能就不会选择回扣这一高成本模式，但这需要其他改革措施的配套，只有打破铁饭碗，才有可能实现医生收入的阳光化。
任何试图在流通领域独立地解决药价虚高问题的方案都一定是徒劳的。
无论零差率、两票制和考核药占比，都是姿势不同的假摔，不仅不可能解决药价虚高问题，而且很可能进一步催生整体医疗费用的继续增高。
七、医疗腐败的根源在于医疗体系的行政化
药价虚高催生了大规模普遍性的医疗腐败，这种尾大不掉的医疗腐败黑洞，已经成为了当下医疗体系难以抗拒的刚性需求。
多地医疗系统被爆出塌方式腐败，局部反腐已经难以遏制，而全面依法处理则可能会危及行业和社会安定，面对这种现象的持续恶化，决策者缺乏有效的解决方案。
这个问题不仅已发展为中国医疗行业最大的毒瘤，也已经成为了当下中国医疗改革的最大障碍，甚至有可能在未来危及社会稳定。
医疗腐败的原因是系统性的，在确保行业
“
公益性
”
和行业正常运行，以及医疗资源配置失衡等诸多理由掩盖下，寻租贪腐横行，每年数千亿财富流失，医保基金被大量浪费。决策者可能并非完全不了解这一切，但行政化的医疗体系似乎已经
“
大而不能倒
”
，利益关系错综复杂，管理部门投鼠忌器，少有作为。
药价虚高和以药养医现象的根源，在于药品回扣需求的普遍刚性存在；而药品回扣需求普遍刚性存在的原因，又在于公立医院补偿机制的不健全和医疗服务价格的行政管制；医疗行业的行政管制，根源在于医疗体系的行政化，和公立医疗机构的事业单位管理制度。
因此，从根本上来看，药价虚高这一医疗乱象的核心，在于当下的行政化的医疗体制与市场经济环境已经严重不兼容。
八、改革路在何方？
要改变药价虚高的局面，就必须彻底改革医疗行业的行政化体制，解放医生资源，建立竞争机制，让医生在市场上通过公平竞争获取合理收入，否则，无论是取消药品行政定价、消灭医药代表、实行药品零差率或两票制、提高医疗服务价格、普遍提高医生工资，还是取消药品集中招标，或者试图提升医生的道德水平，都无法彻底解决药价虚高、看病难看病贵的难题。
当下医疗机构的去行政化、医生的去编制化改革已在路上，这是一个正确的方向，但在观念上，
“
医疗行业特殊论
”
、
“
只有政府举办才有公益性
”
等论调依然甚嚣尘上，改革开放三十多年后的今天，医疗行业的改革进程，竟还停留在
“
姓社还是姓资
”
的争论层面，这不能不令人感到困惑。
