Simone
[适应证] 1.心绞痛严重而丧失工作能力，经内科系统治疗无效者。 2.经冠状动脉造影，冠状动脉主支狭窄超过50%或分支的管腔狭窄超过直径75%，狭窄远段动脉通畅，且其管径在1.5mm以上者。 3.心肌梗塞后，经冠状动脉造影显示冠状动脉主支有明显狭窄者。 4.心绞痛并发左心室壁瘤，或伴有室间隔缺损或瓣膜损害余弊塌者。 [禁忌证] 1.左心室功能低下，左心室射血分数小于0.2，左心室舒张末压大于3kPa(20mmHg)者。 2.慢性心力衰竭、心肌病变严重，呈不可逆改变者。 3.全身性疾病如严重糖尿病、高血压、肾功能或肺功能不全者。 4.一般年过65岁者应慎重考虑。 [术前准备] 1.参阅体外循环心内直视手术前准备。 2.冠状动脉造影明确梗阻部位、程度及范围。 3.如有高血压者，需经药物治疗，使血压下降至正常范围。 4.对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。 5.高血脂症者，给予低脂饮食和抗高脂症药物。 6.如已用洋地黄、奎尼丁、β受体阻滞剂、利尿剂、抗凝剂等，应于术前3～5日停竖圆药。 7.对准备大隐静脉移植术病人，要了解其下肢过去有无手术、溃疡、静脉曲张及皮肤病病史。 [麻醉] 气管内插管，静脉复合芬太尼麻醉。 [手术步骤] （一）升主动脉冠状动脉大隐静脉旁路移植术 图1 沿大隐静脉的长切口 1.取静脉 仰卧，两下肢外展外旋。从腹股沟韧带下2cm，在股动脉内侧，作一长切口，显露大隐静脉，用剪刀仔细剥离，切勿损伤血管外膜及淋巴管[图1]，各分支尽可能钳夹后切断，在距静脉主干1mm处用细线结扎[图2-1～3]或在金属夹间切断，再在其近侧细线结扎，结扎勿太靠近主干，亦不可用电凝以免损伤内膜。 2-1 两钳间切断静脉分支 2-2 结扎线距大隐静脉1mm 2-3 结扎过近大隐静脉造成狭窄 图2 剥离大隐静脉 在卵圆窝处，用4或7号丝线结扎，切断大隐静脉。若移植一条血管，需切取长20cm，移植两条血管，需长40cm。取下静脉后，用16号平头针插入静脉远端，慢慢注入含肝素的生理盐水，检查有无外膜纠缠而引起管腔狭窄，任何漏口用3-0～4-0合成线结扎[图3]。剥离静脉两端的外膜，以免吻合时被缝入管腔而引起血栓。最后，以冷肝素血充盈大隐静脉，置于4℃生理盐水中备用。 图3 用肝素液冲洗大隐静脉管腔 2.建立体外循环 在切取大隐静脉的同时，建立体外循环。 图4 心脏显露和插管 3.显露冠状动脉 采用不同方法显露各支冠状动脉，如用大块纱布垫在左后方略向右垫起以显露左前降支[图4]，又可由助手将心向上向左翻起以显露右冠动脉主干等。 5-1 纵行切开冠状动脉 5-2 用剪刀扩大切口 图5 切开冠状动脉 4.冠状动脉造口 以手指触摸增厚的狭窄段，在冠状动脉的远端，找出血管，选择适当吻合的部位，用利刀作一纵行切口，切开后再用剪刀扩大，切口长度约为血管直径的两倍[图5-1～2]。 6-1 6-2 图6 阻断冠状动脉吻合部位 5.阻断冠状动脉准备吻合 如从血管切口有稀释血液回流，可用小纱布推子轻压切口的两端；若血流较多而影响手术操作时，可用无创伤钳夹或用丝线深缝绕在切口的两端血管，轻加牵引以阻断血流[图6]。 7-1 连续缝合 7-2 连续缝合1/3圈 7-3 连续缝合2/3 7-4 完成吻合 图7 大隐静脉冠状动脉吻合的连续加间断缝合法 6.大隐静脉冠状动脉吻合 将移植的大隐静脉段倒置，使其近端与冠状动脉远端吻合而其远端与主动脉吻合，以免静脉瓣阻碍血流。冠状动脉直径较大者可用连续缝合；直径较小者则用间断缝合；但多数采用连续与间断缝合结合使用。方法是在吻合口一侧用8-0双头无创针线作一双褥式缝合线，然后在一侧做连续缝合1/3圈，另侧缝合其余的2/3[图7]。吻合时卜粗应内膜对内膜，既要缝得紧密不漏血，又不能过紧而导致管腔狭窄。吻合毕，注射肝素液于移植的大隐静脉段内，并即复温，开放主动脉阻断钳，使心脏复跳。 8-1 用刀切除一块血管前壁 8-2 用打洞器打洞 图8 升主动脉吻合口的形成 7.大隐静脉升主动脉吻合 待循环稳定后，用一无创伤侧壁钳夹住部分升主动脉的前壁。在被夹部分的前壁上，切除一小块椭圆形切口，若用特制的打洞器更为方便。每个移植的静脉应用其各自的主动脉吻合口，通常升主动脉可容纳3个吻合口[图8]。 9-1 吻合半周 9-2 排气结扎 9-3 完成吻合 图9 升主动脉与大隐静脉吻合 随后，将大隐静脉的远侧端按所需长度修剪整齐，在升主动脉切口与大隐静脉远侧端用5-0双头针做褥式缝合[图9-1～3]，暂不结扎，沿吻合口之半周做连续缝合；再用另一针做对侧的连续缝合，最后留1～2针，松开大隐静脉段上的血管阻断钳，让血液回流以排除气泡，然后缓缓开放主动脉侧壁钳，结扎最后一针缝线。亦可在结扎后经移植静脉壁插针排气。 8.关闭胸部切口 吻合口缝合妥当，情况平稳后，缓慢停止体外循环。仔细止血后关胸。 （二）胸廓内动脉冠状动脉旁路移植术 胸廓内动脉的内径2～3mm，与冠状动脉的内径接近。将之分离后用其远端与冠状动脉作端侧吻合，能形成一个良好的旁路通道。而且只需做一个吻合口，且无内膜增生的危险。但这一手术的适用范围窄，一般多用于左胸廓内动脉与前降支的吻合。 1.分离胸廓内动脉 胸骨正中切口，暂不切开心包，逐渐撑开胸骨，以免撕裂胸廓内动脉。 10-1 切开纵隔胸膜 10-2 将左胸廓内动脉全长分离 继于左胸廓内动脉的内侧1cm处用电刀切开纵隔胸膜，从第3、4肋软骨水平开始，将胸廓内血管的全长连同部分胸壁内筋膜从肋软骨面上分离出来，形成一条血管蒂。分离时，可用电凝器将所有与胸廓内血管的交通支切断，大的交通支可用银夹阻断后切断或丝线结扎[图10-1～3]。 10-3 分离胸内筋膜及胸廓内静脉 10-4 注入肝素液 图10 分离左胸廓内动脉 2.建立体外循环 全身肝素化后，始可在第6肋间水平切断胸廓内血管蒂的远侧，并在其断端将动脉单独分离出来约2cm长，又从动脉远端缓缓注入稀释的肝素或罂粟碱液，观察如有漏口应予缝扎[图10-4]。最后将血管蒂包裹于湿纱布垫内备用。建立体外循环。 3.胸廓内动脉与冠状动脉前降支吻合 测量到前降支的距离，决定胸廓内动脉的长度，应尽量短，但又应在心脏复跳后不造成张力。 11-1 胸廓内动脉切口与前降支切口作褥式缝合 11-2 用一针在一侧作连续缝合2/3， 另一针在对侧作同样缝合2/3 11-3 剪除多余的胸廓内动脉 11-4 最后间断缝合5～7针 11-5 完成吻合 图11 胸廓内动脉左冠状动脉前降支吻合术 将前降支狭窄的远端切开，长度不超过3～4mm。继将胸廓内动脉近端置血管夹后在拟做吻合口处纵行切开，切口应比前降支切口稍长，因其远端将被剪去。血管吻合可用连续缝合，先用双头针在胸廓内动脉切口与前降支的狭窄段远侧切口作褥式缝合，不打结。然后在一侧连续缝1/2，再在另一侧同样连续缝合1/2后，将胸廓内动脉末端剪去，最后2针暂不结扎，再用手指轻压前降支远端，排气，结扎最后2根缝线[图11-1～5]。 4.关闭胸部切口 心脏复跳，停止体外循环，仔细止血，放置引流管后逐层缝合胸部切口。 [术中注意事项] 1.冠状动脉有时埋藏较深，常常影响其分离及显露。一般在冠状动脉表面的脂肪及肌肉有一条与静脉走向一致的浅沟，可在沟中触及硬化的动脉，并用刀轻巧地分离，就会显露出下面的动脉[图12]。有时血管表面的肌肉约有数毫米厚，使血管的定位十分困难，也可以从远端能够看到的血管开始，向近端分离，就能找出一处适合于吻合的部位。 图12 对埋藏较深的冠状动脉可循其表面浅沟切开 2.在血管吻合毕心脏复跳后，有时发现移植的大隐静脉或胸廓内动脉扭曲或旋转；旋转180°以上会导致阻塞而造成手术失败。纠正方法是用两把无创伤钳夹住旋转血管的两端，在其中间切断，使之伸直后吻合，吻合前可将血管断端在相对的一侧分别切开一些，以扩大吻合口。然后将两断端缝合[图13-1～4]。吻合后血管会稍短些，但重要的是保证了血管通畅。 ⑴用无损伤血管钳夹住扭转血管； ⑵两端二钳间切断血管，使之伸直； ⑶分别剪开相对一侧血管断端； ⑷连续缝合，吻合断端 图13 大隐静脉扭转的处理 3.若发现移植的血管太长时，可以用上述方法切去过长的部位，断端重新吻合。如血管太短，则须切断后在两个断端之间接一小段血管进行吻合，也增加长度。 4.必须作胸廓内动脉吻合而该血管又不够长时，可将其近端也切断，作游离移植。 5.体外循环结束，血压已经稳定之后，应以电磁流量计检查移植血管的通畅情况和血流量。 若移植血管内无血流通过，必须检查两端吻合口。先用手指挤空移植血管内的血液，根据静脉充盈速度，判断主动脉吻合口是否通畅。若无问题，则可用无创伤钳夹住静脉，然后在冠状动脉吻合口的近旁，将静脉切一小横口，如无充分回流，可插入一小探针探测冠状动脉吻合口是否通畅。 [术后处理] 手术结束后，病人生命体征稳定，无心律紊乱，检查血钾并对低钾作了纠正，动脉血气分析显示通气及氧合功能均良好时，才可送病人回监护室。在监护室继续作心电、血压、左房压、中心静脉压、体温、纵隔引流及尿量等监测。
