Simone
单纯疱疹有哪些表现及如何诊断?单纯疱疹分为初发性和复发性。初发性疱疹潜伏期为2～12天，平均6天，初发性疱疹经治疗或自行缓解后，病毒仍能长期蛰伏于体内，可因发热，紫外线照射，风吹，月经，创伤，情绪激动，紧张，胃肠功能失调等激惹因素而活化，表现为复发性疱疹，并常反复发作，许多复发性疱疹患者在发病前可有前驱症状，如局部感觉异常等。除少数全身播散性感染或疱疹性脑炎患者病情严重外，单纯疱疹大多呈局部皮肤黏膜的疱疹糜烂性损害，全身症状一般较轻，不过，相对而言，初发性疱疹患者的全身症状往往比复发性疱疹明显，初发性疱疹皮肤黏膜损害常需2～3周愈合，而复发性疱疹患者病损大多于1周内即可消失，按照疱疹病损部位的分布的解剖特点，单纯疱疹可有如下不同的临床分类命名：1.皮肤疱疹(cutaneousherpes)多见于复发性疱疹或成人初发性疱疹，可发生于身体任何部位，尤好发于皮肤黏膜交界处，以唇缘，口角，鼻孔周围多见，故也称为“唇疱疹”，皮肤疱疹起病时，局部发痒，继而灼热或刺痛，充血发红，出现米粒大的水疱，数个或十数个成簇;水疱彼此并不融合，但可同时出现多簇水疱群，水疱壁薄，疱液清亮，短期内自行溃破，糜烂，初发性疱疹患者，尤其病毒在皮肤明显外伤处侵入而发生的外伤性皮肤疱疹(traumaticherpes)，发病期间常伴发局部淋巴结炎及发热，有的可达39～40℃，但大多病情不重;2～10天后病损皮肤干燥结痂，整个病程为2～3周，皮损部旦闭位一般不会遗留瘢痕，可能存在局部色素沉着，但短时期内即可逐渐消退。2.口腔疱疹(oralherpes)疱疹和溃疡出现在口腔黏膜，舌部，齿龈，咽部，甚至淋巴结肿大，口腔疱疹模物裂多见于5岁以下幼儿，但成人亦可罹患，尤好发生于有口-生殖器性交行为者，近年来，由于性观念的变化，此类口腔疱疹的罹患者临床上常能见到。3.生殖器疱疹(genitalherpes)主要为HSV-2亚型感染所致，生殖器，会阴及外阴部周围的大腿和臀部皮肤均可受累，出现疱疹，溃疡，及点状或片状糜烂，男性患者多发生在龟头，包皮，阴茎等处，亦可累及阴囊，患者可感局部疼痛不适，疱疹病毒感染所致前列腺炎，膀胱炎少见;但患者精液内仍可能检出病毒，HSV-2隐性感染可能导致男性不育。女性患者则多见于大，小阴唇，阴蒂，阴道，宫颈，亦可波及尿道，一般而言，倘损害仅局限于宫颈，患者症状可不明显，疱疹性宫颈炎可仅表现白带增多，甚至无症状;但外阴部疱疹损害常常导致局部及全身症状，如局部疼痛，感觉异常，尿路刺激症状，腹股沟淋巴结肿大，发热等。生殖器疱疹患者的肛门直肠也可受累，尤见于有肛交史者，又称疱疹性直肠炎，由于部位特殊，容易夹杂化脓性继发性感染，故疱疹性直肠炎的症状多较重，患者有肛门直肠痛，排便时尤为加重，常伴里急后重，发热，腹股沟淋巴结炎，反射性尿潴留，便秘等;或患者因疼痛而畏惧排便，导致便秘及排尿困难，查体可见肛周溃疡，有的患者虽肛门外观未见异常，但直肠镜检可发现直肠近端黏膜疱疹，脓疱疹或弥漫性糜烂损害，严重的生殖器疱疹患者可并发无菌性脑膜炎或骶神经根脊髓炎，后者可导致神经痛。由于外阴部的解剖特点，与其他部位皮肤黏膜疱疹相比，生殖器疱疹的病程较长，初发患者可达3～6周，且生殖器疱疹的复发更为常见，部分患者溃疡面愈合后可能导致阴唇粘连，尿道狭窄等后遗症，孕妇罹患生殖器疱疹时还可能导致流产，早产或新生儿疱蚂坦疹感染，有研究认为，在宫颈癌等癌症的发生机制中，虽然人乳头状瘤病毒的感染更为重要，但仍可能与单纯疱疹病毒的感染存在某种相关关系。需要强调的是，无论男女，许多生殖器疱疹患者病情很轻，可能无明显症状，成为未能及时就医的原因之一，并从而进一步传播给其性伴侣。4.眼疱疹(ocularherpes)表现为疱疹性角膜炎或伴发结膜炎;大多为单侧性，常伴患侧眼睑疱疹或水肿及耳前淋巴结肿大，受损角膜有树枝状溃疡，可导致角膜穿孔，虹膜睫状体炎或前房积脓，严重者可致盲。5.湿疹样疱疹(eczemaherpeticum)系原有慢性湿疹，皮炎等慢性皮肤病的患者，合并单纯疱疹病毒感染并发病后所致，易误诊为原有湿疹的加重，湿疹样疱疹是一种水痘样皮疹(varicelliformeruption)，初期表现为皮肤小水疱，但以后可融合，出血或转为脓疱，有的疱中央可呈脐凹样;伴局部淋巴结肿大及发热，可因继发细菌感染，或因发生病毒血行播散，累及脑组织或其他重要脏器而致病情进一步恶化，病死率可达10%～50%。6.疱疹性甲沟炎(herpeticwhitlow)疱疹病变发生于末端指节，并深入至甲床形成蜂房样坏死;故局部疼痛剧烈，呈跳痛样，可伴腋下淋巴结肿大，病程7～10天，经常裸手接触疱疹患者的医务工作者易有罹患本病的危险。7.疱疹性脑炎(herpeticencephalitis)无论初发性，或是复发性疱疹感染，均可能导致疱疹性脑炎，疱疹性脑炎主要累及颞叶和脑干，常形成出血性坏死灶，以颞叶症状为重;可先损及一侧，随后延及对侧，并波及脑膜，本病可以是病毒血症的后果，但往往系疱疹病毒经鼻咽部沿嗅神经直接侵入脑部所致;故患者可无病毒血症过程，脑脊液中亦难以检出病毒，且仅约1/4的疱疹性脑炎患者伴有唇疱疹出现，临床诊断有时颇感困难。患者起病急，畏寒，发热，头痛，恶心，呕吐，谵妄，惊厥，昏迷;查体可见脑膜刺激症，锥体束征，感觉缺失，视神经盘水肿;脑脊液检查压力升高，外观清亮，蛋白质中度增高，糖量正常或偏低，白细胞数中度增高，多在0.4×109/L以下，以淋巴细胞为主，早期也可多为中性粒细胞;脑电图及脑扫描提示颞叶等脑局限性损害或呈脑组织弥漫性病变，疱疹性脑炎患者约有2/3死于起病后2周内，幸存者亦常留有不同程度的后遗症。8.新生儿疱疹感染(neonatalHSVinfection)一般源于患生殖器疱疹的母亲，故新生儿疱疹感染主要为HSV-2亚型感染所致，新生儿疱疹感染主要发生于围产期，大多系在患母阴道娩出过程中受染;或在母亲妊娠期感染疱疹后，病毒经宫颈进入宫腔，导致胎儿宫内感染，宫内感染的胎儿可早产，或出生时呈各种形式的先天畸形，或出生后身体，智力发育障碍，即所谓“TORCH”综合征，其得名于弓形虫病(toxoplasmosis，即“T”)，其他病毒其英文名称的首字母缩写在一起，即为“TORCH”，“TORCH”综合征是生殖保健医学目前所面临的重要课题之一，详见“巨细胞病毒感染”。新生儿感染疱疹病毒后，可呈无症状隐性感染，也可引起不同形式或不同程度的临床表现，轻者仅为口腔，皮肤，眼部疱疹，重者则呈中枢神经系统感染甚至全身播散性感染。新生儿全身性疱疹感染的临床表现可为发热，黄疸，呼吸困难，肝脾肿大，出血倾向，抽搐，昏迷，在此类患儿中，有1/3并无皮肤疱疹损害，故可能因而被误诊为新生儿败血症或其他疾病，病死率可高达95%，幸存者亦常留有不同程度的后遗症。9.全身播散性疱疹感染(disseminatedHSVinfection)患者多为新生儿，已如上述;但亦可发生于原发性或继发性免疫功能抑制者(例如艾滋病患者或器官移植患者)，临床表现严重，病死率可达70%，或呈慢性化过程。10.HSV感染和艾滋病毒感染在生殖器单纯疱疹患者人群中的流行病学调查表明，此类患者合并感染其他性传播疾病(包括艾滋病毒感染)的概率较高;其部分原因在于HSV感染造成的生殖器皮肤黏膜糜烂损害，增加了其他性传播疾病病原体的入侵机会，基于明显的原因，艾滋病毒感染者中的HSV感染率也高于一般人群，由于艾滋病患者免疫功能低下，不仅导致疱疹复发率较高，而且疱疹病情也较重，常表现为面部与外阴部皮肤黏膜的持久性，破坏性损害，甚至毁形。凡体表部位具有典型疱疹损害者诊断不难;对损害仅存在于腔道深处，如生殖道，呼吸道，直肠的患者，倘疏于全面仔细的体检，则有可能误诊;对仅系内脏疱疹损害，而身体浅表等易暴露部位未出现疱疹的病例如疱疹性脑炎，临床正确诊断殊属不易，因此，注意搜集流行病学资料：例如疱疹患者接触史，高危人群(如多性伴性行为者)，以及既往疱疹病史，对提示诊断线索有重要帮助。
