Simone
鼓膜穿孔是耳科临床常见病种，导致病患听力下降和中耳反复感染。在本号前几期介绍过导致鼓膜穿孔的多种原因，最常见包括：各种急慢性中耳炎、外耳道胆脂瘤、中耳胆脂瘤、鼓膜外伤、外耳道异物、肿瘤以及各种外耳道和鼓膜治疗或操作继发等。如鼓膜穿孔不能自愈者则需要手术修补。鼓膜修补术是耳显微外科最基本的手术。本文就鼓膜修补材料进行相关科普。鼓膜紧张部大穿孔鼓膜修补材料修补鼓膜的材料分为自体组织、同种异体组织、异种生物组织、非生物材料、合成生物材料等几大类，每一类列举介绍如下。1自体组织常用的自体组织：目前修补鼓膜最常用的是颞肌筋膜、耳屏软骨膜、软骨-软骨衣复合体、乳突骨膜、自体脂肪组织。但过去选用的自体材料更广泛，除了上述所列的材料外，还有外胚层的上皮（包括裂层皮片或游离皮片），中胚层组织的疏松软组织、静脉等。自体组织修补鼓膜的优、缺点：自体组织作为修补材料尤其是中胚层组织的优点：代谢率低、抗感染力强、成活率高，符合生理要求，促进鼓膜生长，鼓膜愈合率高，无过敏或排异现象，并且组织具有足够的强度和韧性。但也有一定的缺点：需再做切口，取材有限尤其是二次同部位的手术等。下面就具体材料分述其特点：颞肌筋膜优点是易于取材，材料足够，适合任何大小的鼓膜穿孔修补，易于塑形。但对于咽鼓管功能差或移植床仍有感染的，较软骨抗感染及抗负压作用差。软骨一般取耳屏软骨，优点是易取、可修补任何大小穿孔，抗感染力强，不易内陷。缺点是塑形较差，在成型初期听力恢复情况较颞筋膜差。脂肪易取，但抗感染差，只能适合小穿孔，不适合大穿孔。骨膜情况类似颞肌筋膜，不过塑形及抗感染能力较颞肌筋膜差。修补材料多种多样，每个术者可能略有偏好,但最终还需要根据手术方式、咽鼓管功能、鼓室粘膜条件和穿孔的原因等综合考量。笔者总结：高龄患者、二次手术（第一次修补未成功）、外伤性鼓膜穿孔经久未愈、咽鼓管功能不好导致鼓膜内陷或不张，鼓室有感染、需要进行上鼓室重建修补、置于人工听小骨外侧用以保护听骨外露脱出者，可考虑用耳屏软骨作修补材料。自体组织取材的注意事项：
（1）根据手术方式和需要材料的大小合理选取材料；
（2）掌握各种材料所在部位的解剖知识，做到准确定位；
（3）注意自体组织取材的并发症问题。常见并发症：取材区止血不彻底，术后继发出血或局部血肿形成；头皮瘢痕；切口处局部不长毛发，术中头皮毛囊勿损伤；取材区感染：如取耳屏软骨后并发绿脓杆菌性软骨膜炎，注意无菌操作和合理应用抗生素，术前耳分泌物需做细菌培养和药物敏感检测；取材区外形改变：如取耳屏软骨后有耳屏缩小变形，耳廓外观改变，耳屏软骨应保留0.4cm以上；瘢痕体质：疤痕形成。2异体组织与自体的种类相同，要求供者没有各种传染病，既往报道的有异体角膜，人羊膜，硬脑膜，鼓膜、心包膜等，目前在临床使用数量相对自体的少很多，用的相对较多的是脱细胞真皮基质粘膜组织补片、阔筋膜、脑膜和颞肌筋膜等。同种异体组织：优、缺点：不用另行切口，无附加损伤。但此种材料取之不易，操作复杂、相对费用较高，处理不好可产生免疫反应，而自体组织的组织相容性、结合度良好，符合生理要求，无排异，无额外费用，但对于二次手术有取材限制。异种生物材料：牛脱细胞真皮基质粘膜组织补片、生物羊膜等，简单易得，成品不需花时间准备，但价格较高。3其他
（1)天然大蒜皮、鸡蛋内膜、棉片、滤纸等，此类修补材料容易得到，均采用鼓膜外置法修补。优点是材料易得，操作简便，可在门诊显微镜或耳内镜下完成，缺点是此类材料相对于人体是异物，很容易排异，并且容易移位，总体的修补成功率较低。
(2)生物蛋白海绵，异种胶原生物膜，组织工程鼓膜，组织工程及生物高分子合成材料（脱细胞真皮基质黏膜组织ADM)补片等。优点是取材方便、得到相对容易，量充足，修复后的新生鼓膜的外观、组织学结构、厚度与正常鼓膜相似，缺点是可有过敏或排异性反应。综上，鼓膜修补的材料种类很多，可根据患者情况、材料性质及取得难易程度、价格和术者个人习惯综合决定。更多中耳炎的资料请关注微信公众号：刘博士耳科在线资讯
